TALON ACTA Nº 00000

Nombre y domicilio del infractor: 1)Lugar,fecha,hora de la infracción:

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Lugar donde se cometió la infracción 2)Descripción de la falta:

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Funcionario interviniente,nombre,cargo y 3)Nombre,domicilio,D.N.I. y licencia:

Repartición: ---------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ 4)Disposición legal presuntamente infringida:

Disposición legal infringida: ---------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ 5) Nombre y domicilio de los testigos:

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6)Nombre, cargo y repartición del funcionario interviniente

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7) Marca, dominio, modelo y tipo de vehículo:

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8) Observaciones

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